Contents

1 Pengertian Surat Pernyataan
2 Tujuan Surat Pernyataan
3 Ciri-Ciri Surat Pernyataan
- 3.1 Kelengkapan Data Yang Tercantum
- 3.2 Isi Disampaikan Dengan Jelas
4 Manfaat Surat Pernyataan
5 Fungsi Surat Pernyataan
6 Jenis Surat Pernyataan
7 Format Surat Pernyataan
8 Cara Membuat Surat Pernyataan
9 Contoh Surat Pernyataan Diri
10 Contoh Surat Pernyataan Hutang
11 Contoh Surat Pernyataan Kepemilikan Harta
12 Contoh Surat Pernyataan Bebas Narkoba
13 Surat Pernyataan Kesanggupan
14 Surat Pernyataan Kelakuan Baik
15 Surat Pernyataan Belum Menikah
16 Surat Keterangan Sekolah

Dalam membuat suatu pernyataan terkadang kita membutuhkan wujud utuhnya dalam bukti tertulis. Hal ini agar pernyataan yang kita berikan lebih sah kebenarannya dan bisa dipertanggung jawabkan. Sering kali dalam memberi pernyataan, kita mengungkapkannya dengan lisan. Namun hal ini memiliki kekurangan seperti kekuatan dari keaslian pernyataan tersebut.

Pernyataan yang dikemukakan secara lisan juga harus memiliki saksi untuk membuktikannya. Dari segi isi, pernyataan yang dikemukakan secara lisan juga tidak bisa diingat secara rinci. Oleh karena berbagai pernyataan sudah seharusnya dibuat dalam bentuk tulisan.

Dalam suatu kegiatan kadang kita membutuhkan pemeriksaan kembali atas peenyataan yang pernah kita keluarkan. Dengan menuliskan perenyataan tersebut kita tidak akan kesulitan apabila pihak pihak tertentu ingin memeriksa kembali saat pernyataan tersebut dibutuhkan. Pernyataan yang ditulis itulah yang kemudian kita sebut dalam surat pernyataan. Surat pernyataan sangat berguna dalam hal pembuktian hukum.

Pengertian Surat Pernyataan

Sebelum membahas lebih lanjut tentang surat pernyataan, ada baiknya kita mengenal pengertian dari Surat pernyataan itu sendiri. Jadi, surat pernyataan merupakan sebuah surat yang berisi pernyataan bahwa seseorang atau orang lain pernah atau tidak pernah melakukan suatu tindakan tertentu.

Surat pernyataan juga bisa diartikan sebagai suatu bentuk pernyataan yang ditulis untuk menyatakan apakah seseorang atau orang lain bersedia atau sanggup untuk menanggung risiko yang ada kaitan dengan kegiatannya.

Untuk menunjang pernyataan yang berkaitan dengan aspek legal hukum maka anda wajib membubuhi dengan materai dan ditulis dikertas segel. Oleh karena itu, Surat pernyataan bisa digunakan dalam ranah hukum seperti untuk menjerat seseorang sesuai pasal yang berlaku.

Tujuan Surat Pernyataan

Sama seperti surat pada umumnya, surat pernyataan juga memiliki tujuan tertentu dalam pembuatannya. Adapun tujuan tujuan tersebut yaitu

1. Surat Pernyataan Dalam Kehidupan Sehari

Kita sangat erat kaitannya dengan pengurusan surat pernyataan dalam kehidupan sehari-hari. Hal ini misalnya saja dalam proses pemberkasan saat melamar kerja. Terkadang kita harus melengkapinya dengan surat pernyataan tertentu. Begitu juga dengan pernyataan pengalaman pendidikan atau pengalaman bekerja di suatu perusahaan.

2. Surat Pernyataan Dalam Urusan Dinas

Surat pernyataan dalam urusan dinas biasanya lebih formal. Dalam berbagai urusan kedinasan terkadang kita juga membutuhkan surat pernyataan hal ini misalnya seorang atasan biasanya membuat surat pernyataan yang berisi tentang keterangan para anak buahnya. Surat kedinasan jauh lebih resmi dari isi maupun struktur nya.

3. Surat Pernyataan Dalam Sebuah Lembaga

Suatu lembaga juga terkadang mengharuskan setiap pegawai untuk mengurus suatu surat pernyataan, sama halnya dengan surat kedinasan. Para pegawai biasanya di seleksi dengan surat ini. Dalam surat lembaga ini biasanya telah disiapkan blangkonya. Dengan menggunakan blangko maka pengisian surat pernyataan akan jauh lebih mudah.

Ciri-Ciri Surat Pernyataan

Terdapat beberapa ciri ciri yang membedakan surat pernyataan dengan berbagai surat lainnya. Ciri ciri tersebut antara lain :

Bahasa

Surat pernyataan merupakan surat yang memiliki aspek hukum yang cukup kuat maka dari itu dari segi bahasa yang digunakan biasanya menggunakan bahasa formal hukum. Dalam penulisannya, surat pernyataan juga harus ditulis di kertas resmi yang memiliki segel khusus. Tidak lupa untuk menambahkan materai serta tanda tangan basah. Hal ini guna meningkatkan keabsahan surat tersebut.

Gunakan Kata Denotatif

Menggunakan kata kata yang jelas dan gamblang harus dilakukan saat menuliskan surat pernyataan. Hindari menggunakan kata kasar dan kata kata yang memiliki makna ambigu. Hal ini untuk melinimalisasi salah tafsir kepada para setiap pembaca.

Kelengkapan Data Yang Tercantum

Surat pernyataan juga sebaiknya memiliki data yang menjelaskan identitas diri dan isi secara lengkap. Data identitas yang harus ada seperti, Nama, tempat tanggal lahir, pekerjaan, alamat dll. Dengan data yang lengkap membuat surat pernyataan anda jadi semakin sempurna.

Isi Disampaikan Dengan Jelas

Poin yang paling penting adalah surat pernyataan harus menunjukkan informasi yang jelas dan relevan. Misalnya anda ingin membuat surat pernyataan bekerja ada baiknya dalam surat tersebut fokus kepada daftar pengalaman pekerjaan anda. Isi yang dituliskan juga harus lengkap padat dan jelas agar mudah dipahami oleh semua pembaca.

Manfaat Surat Pernyataan

Dengan hadirnya Surat pernyataan maka tentu saja akan memudahkan berbagai aktivitas pendokumenan anda. Beberapa manfaat dibagi menjadi manfaat bagi si penerima, manfaat bagi yang membuat hingga manfaat bagi yang menyatakan. Beberapa manfaat tersebut ialah.

Manfaat Bagi Si Penerima

Surat ini digunakan sebagai alat bukti saat meminta pertanggungjawaban dari seseorang. Dengan adanya surat pernyataan maka bukti tersebut jadi lebih kuat. Bukti tersebut bisa digunakan sebagai tuntutan di kemudian hari apabila isi dari pernyataan tersebut tidak benar dan tidak sesuai dengan kenyataan.

Manfaat Bagi Si Pembuat

Surat pernyataan juga memiliki manfaat bagi si pembuat pernyataan tersebut. Surat ini bisa dijadikan sebagai sesuatu bukti penguat agar diakui oleh orang lain. Si Pembuat akan memberikan kenyataan bahwa tindakan yang dilakukan oleh mereka adalah benar adanya sehingga hal ini dituangkan dalam surat. Misalnya saja dalam membuat surat lamaran cpns anda diharuskan melampirkan surat pernyataan yang valid.

Manfaat bagi Pihak Yang Dinyatakan

Jika surat pernyataan dibuat oleh orang lain. Maka pihaknya yang dinyatakan akan memiliki bagian dalam surat ini yaitu bermanfaat untuk alat pengukuhan hukum. Dengan adanya keterangan pada surat maka bisa menjelaskan bahwa seseorang yang dinyatakan secara tidak langsung terlibat dengan kegiatan tersebut. Namun mereka tidak perlu ikut membuatnya. Mereka hanya perlu menyetorkan data diri dan tanda tangan sebagai bukti.

Fungsi Surat Pernyataan

Secara umum fungsi surat pernyataan adalah sebagai bukti. Jika suatu saat terdapat beberapa hal yang tidak sesuai dengan apa yang di nyatakan maka pihak yang sudah memiliki surat pernyataan bisa menjadikan surat tersebut sebagai bukti kebenaran yang sah. Namun surat pernyataan juga memiliki fungsi yang lain antaranya yaitu.

Sebagai Deklarasi

Sesuai namanya, surat pernyataan juga bisa digunakan sebagai media penyampaian atau deklarasi. Surat pernyataan nantinya bisa digunakan sebagai penguat tentang kesanggupan atau kesediaan seseorang dalam melakukan atau tidak melakukan sesuatu sesuai dengan jenis kegiatan yang telah dilakukan.

Sebagai Pengingat

Surat pernyataan juga bisa digunakan sebagai media pengingat kepada pihak pihak tertentu agar bisa selalu konsekuen terhadap isi surat pernyataan tersebut. Dengan surat pernyataan ini maka anda bisa menyimpan sebagai tanda atau bukti yang suatu saat bisa anda keluarkan.

Sebagai Dokumen Pendukung

Surat pernyataan juga memiliki fungsi sebagai pelengkap dari surat lainnya. Misalnya saat kita dalam pemberkasan dalam suatu kegiatan pasti terkadang kita membutuhkan dokumen pelengkap seperti surat pernyataan. Misalnya surat pernyataan bebas narkoba, surat pernyataan belum menikah, surat pernyataan g30spki dan lain lain.

Sebagai Dokumen Pendukung Resmi

Surat pernyataan juga memiliki fungsi yang penting sebagai dokumen pendukung resmi. Misalnya pada suatu saat terjadi pelanggaran atau penyimpanan Dari yang dituliskan dalam isi surat maka Surat pernyataan inilah yang bisa menjadi dokumen pendukung. Dokumen pendukung dari surat pernyataan inilah yang lebih resmi dan valid.

Jenis Surat Pernyataan

Sama seperti surat pada umumnya. Surat pernyataan juga memiliki berbagai jenis tergantung tujuan pembuatannya. Berikut merupakan jenis jenis surat pernyataan yang biasa digunakan.

1. Surat Pernyataan Diri

Surat pernyaatan ini berisi tentang pernyataan tentang kondisi seseorang baik identitas hingga kondisi yang berkaitan dengan fisik seseorang sehingga bisa menjadi rujukan dan keterangan oleh pihak tertentu.

2. Surat Pernyataan Hutang

Dalam hutang piutang, keberadaan surat pernyataan sangatlah penting. Dengan adanya surat ini bisa menjadi bukti yang kuat lagi sah dan bisa digunakan dalam pengakuan hukum yang lebih lanjut. Dalam surat pernyataan hutang ini juga terdapat informasi yang lengkap mengenai data hutang piutang sehingga data lebih valid.

3. Surat Pernyataan Kesanggupan

Surat pernyataan kesanggupan berisi tentang pernyataan seseorang untuk menyanggupi suatu persyaratan yang mengikat dalam suatu hal. Surat dengan jenis ini bermacam macam misalnya saat mendaftar kuliah maka kita harus mengisi surat kesanggupan membayar UKT atau saat kita dalam sebuah pekerjaan kita diharuskan mengisi surat kesanggupan tempat kerja dan lain lain

4. Surat Pernyataan Kerja

Ketika seseorang sanggup melakukan sesuatu dalam suatu pekerjaan menulis surat pernyataan kerja wajib dibuat oleh orang yang bekerja sama dan bisa bertanggung jawab. Surat pernyataan kerja juga bisa digunakan untuk menyatakan bahwa seseorang berkepentingan dalam suatu kesibukan pekerjaan.

5. Surat Pernyataan Kepemilikan Harta

Surat ini berisi sebuah pernyataan tentang harta kepemilikan yang dimiliki oleh seseorang yang dinyatakan dengan sah secara hukum. Dengan adanya surat pernyataan ini memudahkan seseorang dalam mengurus perpajakan.

6. Surat Pernyataan Bebas Narkoba

Surat pernyataan bebas narkoba belakangan ini sering menjadi sebuah persyaratan khusus dalam melamar kerja dan berbagai kegiatan lainnya. Surat ini berisi pernyataan bahwa kita terbebas dari bahaya narkoba pesikotrppika dan bahan adiktif lainnya. Biasanya surat keterangan bebas narkoba ini dikeluarkan oleh lembaga kesehatan atau kepolisian namun dalam beberapa kasus, surat pernyataan ini juga bisa dibuat sendiri.

7. Surat Pernyataan Kelakuan Baik

Serupa tapi tak sama dengan surat pernyataan baik. Yang membedakan adalah apabila surat pernyataan kelakuan baik dikeluarkan oleh pihak kepolisian, sekolah, desa atau lembaga tertentu. Sementara apabila surat keterangan baik bisa dibuat oleh diri sendiri.

8. Surat Pernyataan Belum Menikah

Jenis surat ini sering disalah artikan sebagai surat keterangan belum menikah oleh kebanyakan orang padahal kenyataannya surat pernyataan belum menikah berbeda maknanya. Sekilas memang namanya cukup sama namun ternyata terdapat perbedaan mendasar dari si pembuatnya. Apabila surat pernyataan belum menikah maka bisa dibuat oleh tangan sendiri namun jika surat keterangan belum menikah hanya bisa dibuat di KUA ataupun urusan catatan sipil.

9. Surat Pernyataan Sekolah

Dalam beberapa arisan terkadang kita harus mencantumkan surat pernyataan sekolah. Hal ini bisa karena kita melamar pekerjaan atau kegiatan lainnya. Surat yang dikeluarkan oleh pihak sekolah yang menyatakan bahwa seseorang pernah atau sedang bersekolah di tempat terkait dinamakan surat keterangan sekolah. Namun apabila seseorang ingin menulis suratnya sendiri maka bisa dinamakan dengan surat pernyataan sekolah.

10. Surat Pernyataan CPNS

Surat Pernyataan CPNS memiliki fungsi untuk melengkapi data pemberkasan Calon Pegawai Negeri Sipil yang ingin mendaftar. Surat ini menjadi salah satu syarat wajib dalam pelengkap administrasi perempuan cpns.

Format Surat Pernyataan

Sama seperti surat pada umumnya, surat pernyataan juga memiliki struktur dan format khusus dalam penulisannya. Jadi anda tidak bisa menulis surat pernyataan dengan asal asalan tanpa format yang benar. Anda harus tetap memperhatikan kaidah penulisan yang benar. Adapun format penulisannya adalah :

1. Bagian Pembuka

Di bagian pertama terdapat bagian pembukaan dimana disana terdapat sebuah tulisan “SURAT PERNYATAAN “. Tulisan ini dibuat dengan huruf capital ditulis di tengah dan dibagian paling atas.

2. Isi Pernyataan

Selanjutnya adalah isi, pada bagian ini terdapat identitas dari pihak yang berkaitan dengan surat tersebut. Selain itu pada bagian isi juga menjelaskan tentang isi dari pernyataan yang dibuat. Hal yang paling pokok dari surat pernyataan adalah pada bagian isinya.

3. Bagian Penutup

Untuk bagian yang paling bawah bisa disebut juga dengan penutup. Pada bagian ini akan terdapat tulisan tempat san tanggal pembuatan surat. Selain itu pada bagian bawah surat terdapat identitas seperti nama terang tanda tangan dan berbagai nomor keterangan. Pada bagian ini juga disebut bagian yang menentukan keabsahan surat. Karena pada bagian ini terdapat tanda tangan dan identitas penguat hukum lainnya.

Cara Membuat Surat Pernyataan

Setelah pembahasan komponen dan penjelasan surat pernyataan. Ada baiknya kita membahas tentang cara membuat suatu surat pernyataan. Mungkin bagi sebagian orang membuat surat pernyataan merupakan hal yang tidak mudah. Oleh karena itu disini kami akan membantu memberikan tips dalam membuat surat pernyataan.

1. Tujuan Penulisan

Hal pertama yang harus anda lakukan adalah mengetahui tujuan penulisan surat pernyataan tersebut. Apakah surat pernyataan tentang harta kepemilikan, surat keterangan belum menikah, surat keterangan bebas narkoba atau yang lainnya. Hal ini sangat menentukan kelanjutan penulisan surat berikutnya.

2. Media penulisan

Selanjutnya anda harus menentukan media penulisan surat tersebut. Apakah akan ditulis tangan atau bisa dengan bantuan komputer. Jika anda menggunakan bantuan komputer akan lebih mudah dalam menata dan mengedit penulisan. Namun apabila menggunakan tulisan tangan, aspek keorisinilan sangat dijunjung tinggi.

3. Format Saat Mengetik

Selanjutnya anda harus memperhatikan format dalam pengetikkan. Pastikan semua elemen dalam penulisan surat pernyataan sudah dituliskan mulai dari identitas diri, isi surat hingga komponen kecil seperti tanggal dll. Kelengkapan Data sangat harus diperhatikan dalam membuat surat pernyataan.

4. Tulis Nama Pada Bagian Penutup

Pada bagian bawah pastikan anda telah mengisi identitas berupa nama terang, tanggal pembuatan surat dan tanda tangan. Hal ini yang akan menentukan apakah surat tersebut valid atau tidak.

5. Baca Kembali

Setelah semuanya selesai anda buat, jangan lupa untuk menyunting dan membaca kembali surat tersebut sebelum dicetak. Hal ini guna meinimalisasi kesalahan pada surat yang ingin anda buat. Pastikan juga format penulisan surat pernyataan dalam susunan yang benar.

6. Lakukan Finishing

Langkah terakhir jika semua sudah dilakukan adalah dengan melakukan finishing. Caranya adalah dengan membuat cetakan print out. Setelah kertas bisa di print out maka anda wajib membubuhkan dengan tanda tangan basah. Apabila anda membuat surat untuk diri sendiri maka wajib menempelkan materai kemudian di tanda tanganin.

Contoh Surat Pernyataan Diri

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama: Almas Baihaqi

Tempat Tanggal Lahir :Sumenep, 19 Agustus 2001

Alamat: Karang Asem, RT09/08 Karangturi, Banten

No KTP: 357990085899

dengan ini menyatakan bahwa saya:

Tidak pernah terlibat /menggunakan / mengedarkan /berkaitan dengan barang narkotika psikotropika dan zat adiktif lainnya.
Belum pernah dipecat dari instansi pekerjaan sebelumnya sebagai pegawai
Tidak berkaitan dan memiliki keterlibatan dalam anggota maupun pengurus partai politik

Sekian surat ini saya buat dengan penuh kesadaran dan sebaik baiknya sebagai persyaratan sekolah kedinasan. Segala konsekuensi hukum siap saya terima jika terdapat ketidak sesuaian dari pernyataan saya.

Banten, 15 Oktober 2015

Almas Baihaqi

(tanda tangan di atas Materai):

Contoh Surat Pernyataan Hutang

SURAT PERNYATAAN HUTANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rudy Amirudin Fatkha

No. KTP : 201772026100

Tempat Tanggal Lahir: Samarinda, 18 Juli 1998

Alamat : Jalan Mangundirjo 17 Surakarta

Dengan surat ini kami menyatakan:

Bahwa, pada tanggal 16 Juli 2017 saya telah menghutang uang kepada saudara Dimas Abdi Mairudin sebesar Rp. 150.000.000 (Seratus Limapuluh Ribu Rupiah) dan berjanji mengembalikan pinjaman tersebut dalam jangka waktu 160 (seratus enam puluh) hari atau jatuh tempo pada tanggal 28 Desember 2017;

Dengan surat ini kami menyatakan bahwa jika saya belum bisa mengembalikan pinjaman kepada saudara Dimas Abdi Mairudin pada tanggal yang telah tertera, Maka saya rela dikenakan pertanggungjawaban hukuman yang berlaku.

Sekian surat ini dibuat dengan sebenar benarnya dan tanpa paksaan pihak manapun.

Surakarta , 17 Juni 207

Ttd

Rudi Amirudin

Contoh Surat Pernyataan Kepemilikan Harta

SURAT PENGAKUAN KEPEMILIKAN HARTA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Agnez Monica

NPWP : 12.279.0017910

NIK : 00017529027

Alamat : Jalan Gatot Mangunpraja No 14 Semarang

Dengan surat ini kami menyatakan bahwa :

Kepemilikan Harta Atas Tanah dan Bangunan seluas 5000 ha (lima ribu hektare ) dari sebidang tanah Hak Milik / Hak Guna Bangunan *) Nomor 12 yang terletak di Jalan Mariwati No 12 Bulukumba Semarang

Adalah benar dan sah milik saya pribadi.

Sekian surat ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun dan juga dengan akal sehat dan waras. Surat ini digunakan untuk kelengkapan pengajuan surat harta untuk program tak amnesty

Semarang, 13 Desember 2017

Yang menyatakan,

Meterai 6000,-

Agnez Monica NPWP: 008.6610.017190:

Contoh Surat Pernyataan Bebas Narkoba

SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Herni Hari Astuti

Tempat dan tanggal lahir: Solo, 14 November 1997

Agama : Kong hu chu

Alamat : Jl. Wemena duakelapa No 28 Bekasi timur

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

Tidak pernah terlibat dalam mengkonsumsi / mengedarkan / memperjualbelikan/ berkaitan dengan jenis narkoba apapun.

Demikian surat pernyataan bebas narkoba ini saya buat tanpa ada paksaan sari pihak manapun dan ditulis dengan sebenar-benarnya. Saya bersedia untuk menanggung segala risiko dan bertanggung jawab atas nama hukum.

Bekasi, 11 Februari 2016

Yang membuat pernyataan,

Herni Hari Astuti (Tandan tangan dan materai):

Surat Pernyataan Kesanggupan

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBAYAR

UANG KULIAH TUNGGAL (UKT ) TAHUN AKADEMIK 2018/2019

UNIVERSITAS INDONESIA

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Orang Tua/Wali : Charles Heinz Sumiyati

Pekerjaan : Pengusaha

Alamat :Jalan Martapura 19 Madura

No.Telp./HP :08741791791917

Adalah Orang Tua /Wali Calon Mahasiswa/i,

N a m a : Widya Julie Estelle

Nomor Tes :AH1726

No.Telp./HP Mhs/I : 0841802027

Program Studi Pilihan : Kedokteran

Jalur Seleksi : Seleksi Nasional Masuk Perguruan Tinggi Negeri

Untuk memajukan proses kelangsungan operasional dan peningkatan mutu akademik maka ditetapkan pembayaran UKT (uang kuliah tunggal) di universitas Indonesia. Dengan surat ini saya menyatakan bahwa saya akan sanggup untuk membayar UKT (uang kuliah tunggal) yang telah diberitahukan sebelumnya sebesar Rp.9000.000 (sembilan juta rupiah)

Sekian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan secara sadar tanpa paksaan dari pihak luar. Semoga surat ini bisa dipertanggungjawabkan.

Madura, 17 Juli 2017

Yang membuat pernyataan

Orang Tua/Wali

Charles Heinz Sumiyati

Surat Pernyataan Kelakuan Baik

SURAT PERNYATAAN KELAKUAN BAIK

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama : Amir Syamsyudin Noor

Tempat dan tanggal lahir :Tarakan, 19 Januari 1997

Agama : Kristen

Alamat : Jalan Cipratan air mata No 19 Sumedang

dengan ini menyatakan:

Saudara yang tertera tidak pernah melakukan perbuatan kriminal dalam bentuk apapun
Belum pernah menerima hukuman kurungan akibat tindakan tertentu
Belum pernah diberhentikan secara tidak terhormat saat melakukan pekerjaannya

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan sebenarnya. Segala konsekuensi hukum siap kami tanggung apabila terjadi kesalahan

Tarakan, 11 Desember 2015

Yang membuat pernyataan,

MATERAI

Rp. 6.000,-

Amir Syamsyudin Noor

Surat Pernyataan Belum Menikah

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama: Adi Putra Waliyo

Jenis Kelamin: Laki-laki

Tempat/ Tanggal Lahir: Palembang, 14 Juli 1998

Agama: Islam

Warga Negara: Indonesia

Alamat: Jalan Padang sidempuan raya No 14 Padang,

Dengan surat ini saya menyatakan bahwa saya belum pernah melakukan acara pernikahan baik secara adat, agama serta hukum negara dan saat ini saya masih lajang

Demikian surat pernyataan nikah ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dibuat dengan akal sehat tanpa paksaan dari pihak luar. Konsekuensi dan tanggung jawab siap saya tanggung jika surat pernyataan ini tidaklah sesuai.

Palembang, 17 Maret 2017

Adi Putra Waliyo

0081666190

Surat Keterangan Sekolah

KOP SURAT

SURAT KETERANGAN

: B./14400278TU/KES/IX/2019